姓名

身份证号码

单位名称

单位地点

个人住址

单位电话

个人手机

职员身份

□采购人代表  □投标人代表  □评标专家

加入： □ 开标 □ 评标

项目名称

个人康健情形

有无发热、乏力、干咳、气促情形 □有 □无

近14天内是否来自（或途径）疫情重点地区和高风险地区？？？？？？

□否     □是 ，，，，，，抵达时间为：

近14天内是否脱离过常州？？？？？？ □否   □是

脱离常州往

返常日期

途径（换乘）

途径日期

近14天内是否有与来自疫情重点地区和高风险地区的职员接触情形？？？？？？

□否 □是 ，，，，，，接触时间为：

自己允许以上信息真实准确。。若有不实，，，，，，愿肩负由此引起的一切效果及执法责任。。

申报人（署名）：

单位（公章）

日期：